|
|
|
Transeosophagealis echocardiographia és a kis molekula-tömegü haparin szerepe az elektromos cardioversioban
Dr.Tomcsányi János
(Budai Irgalmasrendi Kórház, Cardiologia)
|
A pitvarfibrilláció miatt kórházba kerülő betegek száma egyre nő és egyre jelentősebb számot ad ki. A kórházi kezelés fő céljai közé tartozik pitvarfibrilláció esetén a stroke profilaxisa és a betegek tüneteinek enyhítése. Ezért gyakran történik gyógyszeres vagy elektromos cardioversio a sinus ritmus helyreállítására.
Ennek hagyományos módja a cardioversio előtti egy hónapos és a sinus ütem visszatérte utáni 3 hetes oralis anticoagulans terápia, ha a betegnek 48 órát meghaladó pitvarfibrillációja van. A cardioversio előtti hosszabb anticoagulans terápia célja az esetleges pitvari thrombus oldása illetve szervülésének kialakulása. Ezzel a gyakorlattal a periprocedurális stroke előfordulása lényegesen lecsökkenthető volt. Az utóbbi években azonban több területen is olyan új eredmények születtek amelyek egy új cardioversios gyakorlat kialakulását helyezik az előtérbe. Ezen újabb ismeretek a következő főbb pontokba foglalhatók össze:
- A transoesophagealis echocardiographiának igen magas a szenzitivitása és specificitása a pitvari - döntően fülcse - thrombus kimutatásában.
- A pitvarfibrilláció mielőbbi conversioja jelentősen javítja a sinus ütem fennmaradásának esélyét.
- A stroke szempontjából nem az az elsődleges, hogy mióta áll fenn a pitvarfibrilláció, hanem hogy a fibrilláló beteg milyen stroke rizikó csoportba tartozik .
- Az alacsony molekula tömegű heparin alkalmas a cardioversio kapcsán jelentkező stroke veszély kivédésére.
- A rövidebb ideig alkalmazott oralis anticoagulans terápia jelentősen lerövidíti a vérzéses szövödmények előfrordulásának arányát.
Ezek az eredmények vezetnek oda, hogy legyen a hagyományos stratégiával szemben egy olyan cardioversios kezelési stratégia is, ahol a TEE-vizsgálattal a bal pitvari/fülcse thrombus felismerésre kerül (1.ábra) és a cardioversio postponálódik, de negatív esetben alacsony molekula tömegű heparin védelemben mielőbb megtörténik a cardioversio és a 3 hetes oralis antiocagulans terápiához szükséges Syncumar beállítása.
Osztályunkon ezen célból 117 esetben történt TEE vizsgálat. 14 esetben észleltünk fülcse thrombust (12 %). Stroke 1 esetben jelentkezett 10 nappal a ECV után, akinél Syncumar allergia miatt egyhetes postcardioversios enoxaparin kezelés után aspirin terápiát kezdtünk.
Összefoglalva az mondható, hogy a TEE vezérelte cardioversionak vannak előnyei és hátrányai a hagyományos kezeléssel szemben (1.táblázat), de a kezdeti eredmények biztatóak és várhatóan ez egy széles körben elterjedő új kezelési stratégiája lesz a pitvarfibrillációnak.
a bal fülcse kapújában egy jól körülhatárolt thrombus látható a két kereszt között
TEE vezérelte CV
Előnyei:
- Fülcse thr. kizárása
- Rövidebb anticoag. terápia, kisebb vérzéses szövődményráta
- Rövidebb AF, ami nagyobb sinus ritmus fennmaradást ígér
Hátrányai:
- Nincs egyértelmű ajámlás
- Gyakorlott szakembert és alkalmas készüléket igényel
- Fals pozitivitás lelet
Irodalom:
- Manning W. et al.: Accuracy of transoesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi. Ann Intern Med 1995:123:817-822.
- Klein AL. et al.: Role of transesophageal echocardiography-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001:37:691-700.
- Stoddard F., et al.: Left atrial appendege thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent embolic event: a transesophageal echocardiographic study. J Am coll Cardiol 1995:25:452-9.
|
|
|
