Program internet: © telnet Magyarország Rt.

A sinus ütem gyógyszeres/elektromos helyreállítása és fenntartása Rostás László dr. Pitvarfibrillatio A sinus ritmus helyreállításának előnye, hogy javul a haemodinamika és az életminőség, s valószinüleg csökken a thromboembóliás kockázat.A sinus ritmus fenntartására alkalmazott gyógyszerek viszont a proarrhythmia kockázatát növelik. Különösen ajánlott a cardioversio: első pitvarfibrillatios epizód jelentkezésekor, a kiváltó ok megszünte után is fennálló pitvarfibrillatio esetén, tünetekkel összefüggő ritmuszavar esetén, ha nem lehetséges tartós anticoagulálás. Cardioversio általában nem javasolt: a sinus ritmus fenntartás gyógyszereinek hatástalansága vagy mellékhatása, több mint két év óta fennálló pitvarfibrillatio, igen tág bal pitvar, symptomás sinus csomó betegség, súlyos mitralis vitium, fennálló reversibilis ok. Halasztandó az elektív cardioversio: hypokalemia, hypomagnesia, láz, infectió, bal pitvari, kamrai thrombus, digitalis intoxicatio, fennálló kiváltó okok. A cardioversio előtt tisztázandó: első epizód vagy visszatérő ritmuszavar, okoz-e panaszt a ritmuszavar, ritmuszavar fennállási ideje, organikus szívbetegség fennállása, aktualis haemodynamikai helyzet (stabil vagy instabil), embólia kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya, vérzés kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya, WPW syndróma jelenléte vagy hiánya. A cardioversio lehet: Akut vagy sürgősségi: instabil haemodynamikai helyzet, amikor a ritmuszavar következtében angina vagy haemodynamikai katasztrófa lép fel. A választandó módszer az elektromos cardioversio. 48 órán belüli pitvarfibrillatio esetén az időtényező teheti sürgőssé a cardioversiot. Elektív vagy tervezett: stabil haemodynamikai helyzet, amikor nem áll fenn azonnali beavatkozást igénylő állapot, megválasztható és megtervezhető az optimális módszer és időpont. A cardioversio elvégzésének módja: Gyógyszeres cardioversio Előny: egyszerű kivitel, kevesebb a recidíva, nem szükséges altatás, melynek ellenjavallata esetén ez a választandó eljárás. Hátrány: az elektromos cardioversiohoz képest, kevésbé kontrollált. Hatékonyság a ritmuszavar fennállási idejével arányosan csökken. 48 óránál rövidebb fennállási idejű pitvarfibrillatio esetén kb. 35-90%-ban eredményes, míg 1-2 hétnél hosszabb fennállási idő esetén az arány kb. 20-65%. Alkalmazott gyógyszerek (Vaughan-Williams szerint): A: kinidin per os 300 mg, mely napi max. 2400 mg-ig emelhető, procainamid iv. 10 mg/kg, IC: propafenon iv. 1-2 mg/kg, per os 600 mg, mely napi max. 900 mg-ig emelhető, flecainid iv. 2 mg/kg, per os 200 mg, ajmalin iv. 1 mg/kg, amiodaron iv. 150 mg, mely napi max. 1800 mg-ig emelhető, per os 1200-2000 mg/24h, ibutilid iv. 1 mg/kg, sotalol iv, 0,2-1 mg/kg, per os 160-320 mg/24h, dofetilid. WPW-ben fellépő pitvarfibrillatio esetén: prokainamid, propafenon, ajmalin javasolt. (A dőlt betüvel szedett gyógyszerek Magyarországon nincsenek forgalomban) Gyógyszer mellékhatások (korai proarrhythmia): Pitvari flattern: IA, IC, amiodaron, Torsades de pointes kamrai tachycardia: kinidin, procainamid, ibutilid, sotalol, dofetilid, ritkán amiodaron, Nem tartós monomorf kamrai tachycardia: ibutilid, Tartós kamrai tachycardia: instabil ischaemiás szívbetegségben adott IC. Bradyarrhythmiák: IC, III. Kivitelezés helye: Intézetben végzendő általában. Ambulans cardioversio elvégzésének feltétele: ismert beteg, 48 órán belüli ritmuszavar, ha organikus szívbetegsége, súlyos egyéb szervi eltérése, sinus csomó dysfunctioja, intraventricularis vezetési zavara nincs. Javasolt szer: propafenon 600 mg per os (béta blokkoló védelemben). Elektromos cardioversio (R hullámmal szinkron leadott transthoracalis DC shock) Előny: sikerarány 70-95 %-os, kontrolált, azonnali eredményt ad. Hátrány: gyakoribb a korai recidiva, rövid altatásban végezzük. Szükséges: resustitatios készenlét, ideiglenes pacemaker, aneszteziológiai készenlét. Defibrillatios hullámformák: monofázisos, bifázisos.Utóbbival alacsonyabb cardioversios küszöb és nagyobb sikerarány érhető el. Az ismertetett külső elektromos cardioversió mellett ismert az ú.n. belső elektromos cardioversio ill. az implantálható pitvari cardioverter defibrillátor . Gyógyszerrel érzékenyített (ú.n. hibrid) cardioversio Gyógyszeres előkezelés (propafenon per os 600 mg/nap 4 napig, amiodaron per os 200-400 mg/nap 3-4 hétig, ibutilid iv.), majd elektromos cardioversio. Előny: az elektromos cardioversio előtt helyreállhat a sinus ritmus, növelhető az elektromos cardioversio sikeraránya, csökkenthető a korai recidiva. Pitvari flattern A pitvari flattern cardioversiója, lehet gyógyszeres és nonfarmakológiai . A cardioversió javallatai, ellenjavallatai, az alkalmazott gyógyszerek lényegében megegyeznek a pitvarfibrillatiónál leírtakkal. Leghatékonyabb szere az ibutilid,mely nálunk még nincs forgalomban. Nonfarmakológiai módszerek: DC shock, overdrive pitvari ingerlés. Az overdrive pitvari ingerlés frekvenciája 10/min-el magasabb a flattern frekvenciájánál. Az ingerlés időtartama legalább 15 sec. Az ingerlés történhet : a jobb pitvarból 10 mA-al, az oseophaegusból : 10 ms impulzus szélességgel, és 20-30 mA áramerősséggel. Az IA, IC, szerek és az ibutilid, az overdrive ingerlés hatékonyságát növeli. Cardioversio és anticoaguláns kezelés Pivarfibrillatio és pitvari flattern esetén is , ha a ritmuszavar időtartama >48h:megelőzően 3 hét, majd a cardioversio után leglább 4 hét anticoaguláns kezelés szükséges.Ritmuszavar időartama <48h:pericardioversios anticoagulans kezelés(heparin) ajánlott. Sinus ütem fenntartása Pitvarfibrillatio A sinus ritmus fenntartására gyógyszeres és nonfarmakológiai módszerek állnak rendelkezésre. Gyógyszeres kezelés A sinus ritmus fenntartására IA, IC és III típusú gyógyszereket használjuk, viszont a beta blokkolókkal( II) újabb kedvező tapasztalatok állnak rendelkezésünkre.Az első évben a sinus ütem csak az esetek kb. 50%-ában tartható fent, az amiodaronnal ennél kedvezőbbek a tapasztalatok. A kezelés hatékonysága mellett a proarrhythmia kockázatát is figyelembe kell venni. A gyógyszerek megválasztásánál figyelembe veendő: Van-e strukturális szívbetegség Balkamra funkció - szívelégtelenség Ischaemiás szívbetegség főleg postinfarktusos állapot Balkamra hypertrophia Előzetes kezelés hatása, mellékhatása. Ajánlott gyógyszerek (első/második választás) Organikus szívbetegség nincs:I/C /sotalol, kinidin, hypertonia: enyhe bal kamra hypertrophiával: I/C / sotalol, kinidin; súlyos bal kamra hypertrophiával : amiodaron, ISZB: sotalol, dofetilid, amiodaron, szívelégtelenség: amiodaron,dofetilid Pitvari flattern Gyógyszeres kezelés lényegében megegyezik a pitvarfibrillationál leirtakkal. Irodalom: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, Eur.Heart J. 2001,22,1852-1923. Reiffel,J.A et al: International consensus ruondtable on atrial fibrillation, Cardiology Review, 2000,17,No2(Suppl)6-11.,